Formulario Derivación Formulario Derivación “Encontrando tu Terapeuta Ideal” Completa los siguientes datos: IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTANTE: Nombre Edad Teléfono Email Disponibilidad horaria TIPO DE ATENCIÓN: OnlinePresencial [group CiudadPresencial clear_on_hide]Especificar Ciudad: [/group] TIPO DE SERVICIO: Terapia individualTerapia de parejaTerapia familiarTerapia perinatalTerapia infantil y adolescenteAsesoría y Orientación (educacional, parental, laboral, otras)Estimulación cognitivaNeuropsicologíaEvaluaciones psicológicasOtro tipo de servicio [group AsesoriaOrientacion clear_on_hide]Especificar Asesoría y Orientación: [/group] [group EvaluacionPsicologica clear_on_hide]Especificar Evaluación Psicológica: [/group] [group OtroTipoServicio clear_on_hide]Especificar Otro tipo de servicio: [/group] [group OpcionEdadMenor clear_on_hide]Edad del menor: 8 a 10 años11 a 13 años14 a 17 años[/group] ¿CON CUÁL DE LAS SIGUIENTES DIFICULTADES ESTÁ MÁS RELACIONADO TU MOTIVO DE CONSULTA? (OPCIONAL) Miedos, ansiedad o preocupacionesFrecuentes cambios de ánimoFobiasParentalidadTristeza, depresión, llanto recurrenteSentimiento de culpaDificultades en la relación de parejaDependencia EmocionalDificultades para dormirGestión de emocionesAutoestimaToma de decisionesEstrés o burnoutOrientación VocacionalLímitesTraumasDueloCelosAutoconocimientoCrisis existencialAutoconfianza y seguridadHabilidades SocialesHábitosAlimentaciónDesarrollo PersonalOtro motivo [group OpcionOtromotivodeconsulta clear_on_hide]Especificar otro motivo de consulta: [/group] ¿TIENES PREFERENCIA POR ALGUNA CORRIENTE ESPECÍFICA PARA LA TERAPIA? (OPCIONAL) PsicoanalíticoSistémicoTerapia BreveHumanistaGestaltTranspersonalCognitivo ConductualIntegrativoQue cuente con conocimientos complementariosSin preferencias CONVENIO DE SALUD FonasaIsapre [group opcionisapre clear_on_hide]BanmédicaColmenaCruz BlancaConsaludCruz del NorteNueva Mas Vida[/group] TARIFA DE SESIÓN $10.000 – $20.000$20.000 - $30.000$30.000 - $40.000Sobre $40.000 PREFERENCIA POR EL GÉNERO DEL PROFESIONAL FemeninoMasculinoSin preferencias
